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文獻綜述的格式模板借鑒參考

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  • 更新時間2019-10-28
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  文獻綜述大家應該都知道是什么吧,它也是論文寫作當中不可或缺的一個重要部分,是對所研究主題的現狀進行客觀的敘述和評論。尋求新的研究突破點。下面小編就整理文獻綜述的格式模板,一起來借鑒一下吧。


  國內外輸血不良反應現狀及其防控進展文獻綜述


  (標題黑體三號,居中)


  摘要


  早在20世紀90年代初,歐洲一些輸血專家、血液學家以及臨床醫師覺察到輸血安全信息嚴重缺乏,重要的政策和臨床指南的制定缺乏流行病學和統計學資料的支持。推動了覆蓋整個輸血過程的血液預警系統(HaemovigilanceSystem)在歐洲的建立,該系統可收集臨床治療中發生的各類不良反應并評估預警,指導輸血不良反應的預防控制。目前全球已有57個國家建立了全國性的血液預警系統,該系統的運行使得相關國家輸血導致的不良反應發生率大大降低,公眾對血液安全的信任空前提升。


  與國外相比,國內不良反應預防控制與國外存在明顯差距。目前我國尚無國家血液監測系統,系統的輸血不良反應基線流行學資料缺乏,文獻報道的不良反應大都缺乏完整性、系統性和準確性,明顯影響了不良反應相關政策和措施的制定和實施。同時,我國不良反應的預防控制還存在其他重要制約因素,如完善的輸血不良反應政策法規制度和規范統一的輸血不良反應上報制度和流程等缺乏,導致不良反應監測、預防控制缺乏足夠法律約束力和數據的不規范,數據缺乏可用性;醫護人員對輸血不良反應知識知曉與重視程度不夠,導致不能有效識別輸血不良反應和上報不準確,甚至部分醫務人員和醫療機構擔心產生醫療糾紛和本單位聲譽,不愿意或故意隱瞞上報不良反應等。其中臨床醫護人員對輸血不良反應知識的掌握和重視程度是影響輸血不良反應識別和準確上報的關鍵因素。


  關鍵字:不良反應;輸血反應;發生率;血液預警系統;輸血安全


  (摘要、正文均為宋體、小四、標題加粗、1.5倍行距)


  隨著輸血治療的普及和臨床用血量的與日俱增,輸血已成為臨床搶救、治療危重患者的一種不可替代的治療手段[1].以美國為例,每年約有3~4百萬患者需要接受輸血治療。雖然輸血能救人于危難之中,但是由于血液的復雜性、多樣性和輸血的潛在危險性,也可以導致輸血傳播性疾病和輸血不良反應時常發生[2].據國家衛生部統計結果顯示,輸血后肝炎發生率為2.4%-27.6%,與輸血量、輸血次數呈正相關,同時因輸血感染疾病(如HIV、HCV、梅毒等)的發病人數也呈現不斷增高。因此輸血安全已成為全球共同關注的焦點。但自2000年世界衛生組織(WorldHealthOrganization,WHO)啟動“全球血站質量管理項目(QualityManagementProject,QMP)”以來,輸血傳播疾病的風險已隨著從低危獻血人群采集血液和病毒標志物檢測水平的不斷提高而明顯降低[3],國外血液預警體系卻提示了輸血不良反應帶來的輸血風險,如在發達國家細菌感染引起的膿毒血癥是最常見的感染風險[4].在美國急性輸血反應發生率大約在1/5左右,其中嚴重不良反應的發生率達到0.5%.因此,如何降低輸血不良反應的發生率,減輕不良反應的嚴重程度已經成為目前臨床研究的熱點問題。


  1輸血及輸血不良反應


  1.1輸血


  輸血是臨床上一項重要的搶救和治療措施輸血用以提高血液的攜氧能力和糾正凝血功能障礙。因此根據患者不同的輸血目的選擇不同種類的血液制品。臨床常見的血液制品有:全血、紅細胞、血小板、血漿、冷沉淀及血漿衍生物等。


  1.1.1全血


  全血是指從人體采集的、經過檢測合格的血液不進行任何加工和處理,直接使用于患者。然而,從上世紀七十年代以來,隨著血液成分技術水平的提高及全血輸注副作用認知水平的提高,因此全血的使用已經大大減少。


  1.1.2紅細胞(Redbloodcel,RBC)


  紅細胞主要用于糾正貧血,提高攜氧能力,保證組織氧供。根據《臨床輸血技術規范》和《血液制品輸注指南》規定,紅細胞輸血指征為,非手術患者:(1)血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)>100g/L,紅細胞比容(Redbloodcellspecificvolume,Hct)>0.3,可以不輸注;(2)Hb<60g/L(自身免疫性溶血性貧血(AIHA)患者Hb<40g/L,Hct<0.2,應立即輸注;(3)Hb為(60-100)g/L,視臨床情況(癥狀與體征:缺氧、乏力、頭昏和心悸等)應輸注。手術及創傷患者:(1)Hb>100g/L,Hct>0.3,可以不輸注;(2)Hb<70g/L,Hct<0.21,應立即輸注;(3)Hb為(70-100)g/L,視臨床情況(癥狀與體征:缺氧、乏力、頭昏和心悸等)應輸注。各種常見的紅細胞制品包括懸浮紅細胞、少白細胞紅細胞、洗滌紅細胞、輻照紅細胞和冰凍紅細胞等。


  1.1.2.1懸浮紅細胞


  1個單位紅細胞由200ml全血制備。懸浮紅細胞適用于臨床所有的貧血。


  1.1.2.2少白細胞紅細胞


  每單位總量約120ml,其中紅細胞60-80ml,生理鹽水50ml.有過濾法、手工洗滌法和機器洗滌法,白細胞去除率分別為96.3%-99.3%,77.8%-80.2%和93%以上,紅細胞回收率分別為90%以上,70.7%-77.3%和87%以上。為減少非溶血性發熱性輸血反應,選用少白細胞紅細胞。


  1.1.2.3洗滌紅細胞


  每單位洗滌紅細胞的總量為110-120ml,洗滌后去除了引起過敏的物質(如鉀、氨、乳酸、抗凝劑和微小凝塊等及80%以上的白細胞、99%的血漿和血小板),剩余含紅細胞60-70ml及生理鹽水50ml.為反復多次輸血的患者減少過敏性輸血不良反應,可采用洗滌紅細胞。


  1.1.2.4輻照紅細胞


  使用照射強度為25Gy-30Gy的γ射線對血液制劑進行照射,使血液制劑中的T淋巴細胞失去活性所制成的紅細胞懸液。為避免發生輸血相關性移植物抗宿主病(Transfusionassociatedgraftversushostdisease,TA-GVHD),免疫缺陷的患者可采用輻照紅細胞。


  1.1.2.5冰凍紅細胞


  應用甘油為冰凍保護劑的冰凍紅細胞,在解凍后洗滌去甘油,加入生理鹽水或原血漿或紅細胞添加劑,紅細胞回收率大于80%,白細胞去除率大于99%,殘余甘油量小于1%,同時洗除了枸櫞酸鹽、鉀、氨等。冰凍紅細胞適用于稀有血型患者輸血。


  1.1.3血小板(Platelet,Plt)


  血小板用于防止患者因其計數減少或功能異常而導致的出血。根據《臨床輸血技術規范》和《血液制品輸注指南》規定:非手術患者:(1)Plt>50x109/L,可以不輸注;(2)Plt<10x109/L,應立即輸注;(3)Plt為(10-50)x109/L,若伴有血小板功能降低或出血傾向,予以輸注;(4)特殊情況:①存在高出血風險因素或止血異常,Plt<30x109/L,應輸注;②急性大出血后因大量補導致稀釋性血小板減少,Plt<50x109/L,應輸注。手術及創傷患者:(1)Plt>100x109/L,可以不輸注;(2)Plt<50x109/L,應立即輸注;(3)Plt為(50-100)x109/L,若伴有血小板功能低下或出血傾,予以輸注;(4)特殊情況:①進行有創性操作或檢查,Plt<50x109/L應輸注;②硬膜外麻醉,Plt<80x109/L,應輸注;③頭顱、眼部、脊柱等特殊部位手術,Plt<100x109/L,應輸注。


  1.1.4血漿(Plasma)


  我國臨床常用的血漿分別是新鮮冰凍血漿(Freshfrozenplasma,FFP)和冰凍血漿(Frozenplasma,FP)。FFP含有幾乎全部的凝血因子及血漿蛋白,冰凍血漿含有穩定(除FⅤ和FⅧ以外)的凝血因子。根據《臨床輸血技術規范》和《血液制品輸注指南》規定:非手術患者:(1)各原因導致的多種不穩定凝血因子或抗凝血酶Ⅲ缺乏,PT或APTT>1.5倍正常值,或INR>1.5(肝病患者INR>1.3),伴有創面彌漫性滲血,予以輸注FFP;(2)各種原因導致的多種穩定凝血因子缺乏,予以輸注冰凍血漿。


  手術及創傷患者:(1)PT或APTT>1.5倍正常值,或INR>1.5(肝病患者INR>1.3),伴有創面彌漫性滲血,予以輸注;(2)急性大出血輸注大量庫存血液制品后,出現出血不止,應立即輸注;(3)患有先天性凝血功能障礙,并伴有出血傾向,可以輸注;(4)對抗華法林藥物過量,可以輸注。


  1.1.5冷沉淀(Cryoprecitation)


  冷沉淀含有豐富的FⅧ、vWF、纖維蛋白原、纖維結合蛋白和FXIII.主要用于兒童甲型血友病、vWD、先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥患者。


  1.2輸血不良反應及其分類


  輸血不良反應是指受血者不是因為本來的疾病導致出現了新的癥狀或體征,而是由于輸血產生,通常發生在輸血過程中或輸血后[5].輸血不良反應包括感染性和非感染性,感染性輸血不良反應是由微生物通過血液傳播,使受血者發生癥狀、體征或發病,又叫輸血傳播疾病。非感染性輸血不良反應,受血者在輸血過程中或輸血后一段時間內,出現一組新的無法用原有疾病解釋,而是由輸血引起的癥狀和體征。本綜述是對非感染性輸血不良反應進行研究。


  根據輸血不良反應起病緩急和先后的不同,可以將其分為急性輸血不良反應與遲發性輸血不良反應。急性輸血不良反應是指在輸血過程中,或輸血結束后24小時內發生的輸血反應。遲發性輸血不良反應則是指輸血結束24小時后發生的輸血反應,可以是數天、數周、數月、甚至數年之后。


  根據發病機制也可以將輸血不良反應分為免疫性和非免疫性輸血不良反應[3],主要涉及抗原-抗體反應,見表1.因為輸入大量的異體血液,等于輸入大量異體抗原,能引起免疫應答,對病人的免疫系統造成損壞;輸入含有復雜的細胞毒性因子和炎性介質(如IL-6、IL-8、TNF等)的庫存血液,會使機體出現白細胞、巨嗜細胞激活和炎性介質釋放,從而引起各種輸血并發癥和不良反應。


  1.3輸血不良反應的發生率


  國內各地區報道發生率差異較大,①我國大多數文獻只報道輸血不良反應的發生率,或者僅報道兩種輸血不良反應類型(非溶血性發熱反應和過敏反應);而國外對輸血不良反應類型報道全面[6-8],且尤其重視嚴重輸血不良反應和致死性輸血不良反應的發生例數、所占比例及發生原因。英國Williamson[9]等報道致死性輸血不良反應為6.45%,嚴重輸血不良反應為24.63%;瑞士Siegenthaler[10]等報道致死性輸血不良反應為0.21%,嚴重輸血不良反應為3.52%;法國Rebibo[7]等報道致死性輸血不良反應為1.34%,其中輸血相關性循環超負荷占7.7%,輸血相關急性肺損傷占0.8%,其它不良反應占6.22%;德國Keller-Stanislawski[8]等報道致死性輸血不良反應為3.24%,其中輸血相關急性肺損傷占10%,溶血性輸血反應占7.7%,細菌污染性輸血反應占4.4%,輸血后紫癜占0.5%,輸血相關移植物抗宿主病占0.1%.②我國文獻報道無輸血不良反應嚴重程度分級,而國外相關報告涉及對輸血不良反應嚴重程度按照輕微、中度、嚴重和致死進行分級和評估[11-12].


  滕方[13]等采用系統評價和Meta分析的方法,顯示我國三甲醫院輸血不良反應總發生率為0.58%,東部、中部、西部地區輸血不良反應發生率分別為0.42%、0.55%、0.56%,紅細胞、血漿、血小板不良反應發生率分別為0.41%、0.57%、1.00%.與國外同類研究報告的發生率相近,瑞士Siegenthaler[10]等報道1999-2003年輸血不良反應總發生率是0.419%;挪威Flesland[3]報道在2004年輸血不良反應總發生率是0.0891%;法國GeorgesAndreu[14]等報道1994-1998年輸血不良反應總發生率0.12%;挪威Flesland[11]報道2004年紅細胞輸血不良反應發生率為0.0967%、血小板為0.231%;加拿大Robillard[15]等報道2000年全血輸血不良反應發生率為0.25%、紅細胞為0.27%、血漿為0.21%、血小板為0.61%.


  2國外輸血不良反應報告制度及預警系統


  目前,世界上許多國家已經建立了輸血不良反應嚴重事件的網絡報告系統,目的是通過監控整個血液過程,監測輸血不良反應的信息,制定預防性糾正措施,以防止或降低輸血不良反應的發生率,提高使用血液制品和患者輸血的安全性[16].


  在1994年法國建立了世界第一個血液預警系統(HaemovigilanceSystem)[17],接著英國于1996年建立嚴重輸血報告系統(SeriousHazardsofTransfusion,SHOT)[18],然后西方其它國家也迅速建立,如俄羅斯、加拿大、意大利、日本等,目前全球有57個國家建立了全國性的血液預警系統[19].2009年國際血液預警網絡(InternationalHaemovigilanceNetwork,IHN)正式成立[17],目的是為了縮小各國之間輸血不良反應之間的差距,因此制定了統一的標準[20].


  2.1報告機制及機構


  在法國血液預警系統的報告機制是建立地方、區域和全國范圍內通過逐級報告的關系和相互協調而聯系起來[21];在英國由英國皇家醫學院和專業團體的專家組成,專人負責接受不良反應報告,對數據進行整理、協調監督相關工作;在美國由聯邦政府部門和各地區衛生當局依靠一些行業自律性組織來監控輸血活動,美國紅十字會建立了一個系統來收集在醫院服務中發生的輸血不良反應的信息;在加拿大由公共衛生部門建立并啟動了一個義務報告不良反應的全國系統,醫院向省級報告,再向國家報告[22];在新西蘭建立了國家輸血管理系統,在全國范圍內搜集不良事件[23];在日本建立了一個全國性血液中心網絡負責輸血相關不良反應事件,通過醫院傳遞到各地的血液中心,再傳遞到中央血液中心和紅十字會,最后傳遞到國家當局[24].因此,建立明確的報告機制和統一的報告機構,使血液中心和各地區醫院雙方工作更加高效、集中,信息更加順暢,便于國家機構實時掌握、監督和管理輸血不良反應情況。


  2.2報告方式


  各國的報告方式各不相同,有些國家的輸血相關不良反應的報告是強制性的,有些是自愿的。在法國是強制性、保密性和非懲罰性[24];在英國、新西蘭是自愿報告;在美國關于細菌污染血液制品導致的非致命性和致命性不良反應是自愿報告,但致死性是強制性報告[25];在加拿大對輸血導致的嚴重不良反應和死亡是強制性報告[9].


  2.3報告內容


  各國的報告內容不同,但有統一的標準,按照輸血不良的嚴重程度進行分級和與輸血的相關性進行分級。0級,沒有癥狀,與輸血不相關;1級,輕微,但無生命危險,懷疑與輸血相關;2級,中度,有急性癥狀并可能不危及生命,可能與輸血相關;3級,嚴重,危及生命,很可能與輸血相關;4級,患者死亡,確定與輸血相關[27].法國報告所有輸血后影響患者的不良事件[16];英國報告與輸血相關的死亡與嚴重并發癥的發生[9];美國FDA專門收集輸血不良反報告,同時要求血液制品生產商在7d內上報非正常死亡,15d內上報嚴重不良反應[28].


  2.4效果和評價


  血液預警系統在國外使用以來,在輸血不良反應的預防和控制方面發揮著至關重要的作用。法國運行預警系統以來,全國沒有發生過與輸血相關的醫療官司,輸血不良反應發生數量也非常低,每年約5000例,而嚴重輸血反應僅6%[14];目前提出至少有2種在已有的輸血不良反應分類表中沒有的新反應:輸血相關的疼痛和低血壓[26].英國SHOT系統率先發現和報告臨床輸注男性獻血者血漿或SD滅活血漿可極大降低輸血相關急性肺損傷(Transfusion-relatedAcuteLungInjury,TRALI)的發生率,同時又關注延遲輸血而導致的嚴重輸血不良反應[19];SHOT在2011年年度報告中提出,輸血導致死亡的發生率和引起嚴重輸血反應的發生率從1996/1997年34%逐漸下降到2011年6.9%,來自SHOT的數據為英國血液安全戰略的發展提供了重要證據[29].因此,通過血液預警系統的建立,血液制品的使用和患者的用血安全性得到大幅提升,輸血不良反應發生率逐漸降低[30].


  3國內輸血不良反應報告現狀


  由于我國尚沒有建立國家層面的血液監測系統,衛生行政部門對輸血不良反應無正常的獲取途徑,不能進行不良反應的有效防控,主要原因是[31]:①嚴重的輸血不良反應和致死性輸血不良反應缺乏系統、完整和準確的國家級、省級和市級統計資料和調查報告;②血液中心沒有建立臨床用血的全程跟蹤,對血液制品對患者造成的危害事件無可靠的流行病學和統計學資料;③血液中心、醫療機構和衛生部門之間缺乏有效的溝通方式和上報途徑。


  3.1國內輸血不良反應相關立法不完善


  目前國內雖然有血液相關的法律法規條款,國家衛生部2000年版《臨床輸血技術規范》[32]中規定了輸血不良反應報告的簡要流程和2012年版《醫療機構臨床用血管理辦法》[33]中明確要求醫療機構應當建立臨床用血不良事件監測報告制度。但是這些條款較零散的,沒有專門針對輸血不良反應的詳細完善的法律法規;而且法律效力層次不高,基本上都處于“規章”和“規范性文件”層面上,沒有相應的監督和懲罰措施,因此常出現漏報、假報、隱瞞等情況,從而影響報告的真實性和可靠性,有待具有更細致、指導實踐的規范和文件出臺。


  3.2缺乏規范的輸血不良反應上報流程


  ①許多醫院自行制定輸血不良反應制度,由于沒有統一標準和相應的責任,致使輸血不良反應上報不符合規范,影響了報告的質和量;②由于沒有規范性的報告制度和要求,絕大多數醫務人員還僅限于把不良反應記錄填寫到病歷中;③目前大多數醫院采用手工填寫輸血不良反應報告單形式進行上報,程序復雜,效果不好,極易造成少報或漏報現象[34].


  3.3缺乏統一的信息網絡和反饋系統


  由于沒有統一的信息網絡,缺乏輸血不良反應的原因分析,因此缺乏輸血不良反應相關統計信息,從而導致各地數數據據報道偏差。同時供血機構和醫院之間溝通信息不暢,臨床用血的信息監測分離,缺乏對輸血不良反應信息的交流與反饋過程,致使無法完整收集信息并進行資料統計[35].


  3.4醫護人員的認識與重視程度的不夠


  ①在孟妍等[36]問卷調查中顯示66%的醫生只了解部分輸血不良反應,對輸血不良反應的認識主要集中在“過敏”和“發熱”上,僅停留在基礎層面,缺乏更深層次,更專業的認識,因此由于不能有效識別輸血不良反應而造成漏報[37];②大于90%的臨床醫生[38]為了防止患者輸血發生發熱和過敏等不良反應,習慣性地在輸血前用藥來掩蓋了輕微輸血不良反應或使不良反應癥狀表現較輕,導致輸血不良反應的發生率報告減低;③大部分醫護人員對于輕微的輸血不良反應,僅進行當場處理,并未記錄或者上報,因而導致上報數量偏少,從而影響數據的準確性;④部分醫護人員由于技術原因或工作失誤造成的輸血不良事件,故意隱瞞事實真相,不上報輸血不良反應,造成統計數據偏低[39].⑤醫護人員工作量大,無法顧及上報工作,導致上報率低;⑥醫護人員易疏忽遲發性輸血不良反應,故導致上報率偏低。


  4展望和建議


  與發達國家相比,我國輸血不良反應上報制度還沒有真正形成,在較多的程序上顯得不規范,因此,我們必須采取各種措施來規范、監測和管理輸血不良反應,提高用血安全。筆者建議:①開展規范化的流行病學調查以了解國內輸血不良反應的基線情況,同時開展問卷調查了解醫護人員對輸血不良反應的知曉情況,從而對輸血不良反應的預防和控制提出指導性建議。②參考現有的國際標準和國外經驗,完善輸血不良反應分類、定義、報告范圍和監測標準,對輸血不良反應嚴重程度進行分級和與輸血相關性進行評估,制定統一、規范、標準的輸血不良反應報告制度及流程;③建立行業內、臨床醫護人員等的常態化培訓制度,針對不同單位、不同對象選擇合適的培訓形式、渠道和內容,有針對性地開展輸血不良反應繼續教育培訓及考核,以提高其對輸血不良反應的預防控制的綜合能力;④借鑒國外血液預警系統經驗,依托現代信息平臺,建立高效的輸血不良反應上報系統和預警系統,實現采供血機構和醫院臨床的輸血不良事件實時共享、及時溝通,監控從血液的采集到受血者整個過程,了解輸血不良反應發生頻率和范圍,定期分析和反饋,共同搭建安全輸血平臺,提高輸血安全性和公眾信任度;⑤建立輸血不良反應上報考核機制,定期對各醫療機構輸血不良反應信息上報情況進行監督和考評,通過此機制真實反映上報情況,提高報告的準確度和可行性,并定時總結、分析上報系統的運行效果。


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